…. HASTANESİNE
BAŞVURUCU: Ad- Soyad
ADRES – TELEFON:
T.C. KİMLİK NO:
KONU: Rahim tahliyesi (kürtaj) talebim hakkında
AÇIKLAMALAR:
- … tarihinde kurumunuzda … isimli doktor tarafından muayenem yapılmış olup … haftalık gebelik tespit edilmiştir. (EK. MHRS’den ya da doktordan alınan tanı gösterir belge eklenebilir.)
- Nüfus Planlaması Hakkında Kanunu’nun 5. maddesi(*) gereği yasal süre içerisinde tıbbi tahliyenin gerçekleştirilmesini talep ediyorum. Talebimin reddi halinde gerekçesinin en kısa sürede tarafıma yazılı olarak bildirilmesini talep ederim. Aksi halde uğrayacağım zararlara karşı tazminat hakkım saklı olmak üzere yasal yollara başvuracağımı tarafınıza bildiririm.
Tarih
Ad-Soyad
İmza
*Gebeliğin sona erdirilmesi:
Madde 5 – Gebeliğin onuncu haftası doluncaya kadar annenin sağlığı açısından tıbbi sakınca olmadığı takdirde istek üzerine rahim tahliye edilir.
Gebelik süresi, on haftadan fazla ise rahim ancak gebelik, annenin hayatını tehdit ettiği veya edeceği veya doğacak çocuk ile onu takip edecek nesiller için ağır maluliyete neden olacağı hallerde doğum ve kadın hastalıkları uzmanı ve ilgili daldan bir uzmanın objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporları ile tahliye edilir.
Derhal müdahale edilmediği takdirde hayatı veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil hallerde durumu tespit eden yetkili hekim tarafından gerekli müdahale yapılarak rahim tahliye edilir. Ancak, hekim bu müdahaleyi yapmadan önce veya mümkün olmadığı hallerde müdahaleden itibaren en geç yirmidört saat içinde müdahale yapılan kadının kimliği, yapılan müdahale ile müdahaleyi icabettiren gerekçeleri illerde sağlık ve sosyal yardım müdürlüklerine, ilçelerde hükümet tabipliklerine bildirmeye zorunludur.
Acil müdahale hallerinin nelerden ibaret olduğu ve yapılacak ihbarın şekil ve mahiyeti ile sterilizasyon ve rahim tahliyesini kabul edenlerden istenilecek izin belgesinin şekli ve doldurulma esasları, bunların yapılacağı yerler, bu yerlerde bulunması gereken sağlık ve diğer koşullar ve bu yerlerin denetimi ve gözetimi ile ilgili hususlar çıkarılacak yönetmelikte belirtilir.
